Como condición para el tratamiento por parte de esta oficina, los arreglos financieros deben hacerse con anticipación. La práctica depende del reembolso de los pacientes por los costos incurridos en su atención y la responsabilidad financiera por parte de cada paciente debe determinarse antes del tratamiento.

Todos los servicios dentales de emergencia, o cualquier servicio dental realizado sin arreglos financieros previos, deben pagarse en efectivo en el momento en que se realizan los servicios.

Los pacientes que tienen seguro dental entienden que todos los servicios dentales prestados se cobran directamente al paciente y que él o ella es personalmente responsable del pago de todos los servicios dentales. Esta oficina ayudará a preparar los formularios de seguro de los pacientes o ayudará a realizar cobros de las compañías de seguros y acreditará dichos cobros a la cuenta del paciente. Sin embargo, este consultorio dental no puede brindar servicios bajo el supuesto de que nuestros cargos serán pagados por una compañía de seguros.

Se cobrará un cargo por servicio del 1,5% mensual (18% anual) sobre el saldo impago en todas las cuentas que excedan los 60 días, a menos que se cumplan acuerdos financieros previamente escritos. 

Entiendo que la tarifa estimada indicada para esta atención dental solo puede extenderse por un período de seis meses a partir de la fecha del examen del paciente.

En contraprestación por los servicios profesionales prestados a mí, o a mi solicitud, por el Doctor, acepto pagar por lo tanto el valor razonable de dichos servicios a dicho Doctor, o su cesionario, en el momento en que se presten dichos servicios, o dentro de los cinco ( 5) días de facturación si se desea extender el crédito. Además, acepto que el valor razonable de dichos servicios se facturará a menos que yo me oponga por escrito, dentro del plazo para el pago de los mismos. Además, acepto que una renuncia a cualquier incumplimiento de cualquier momento o condición a continuación no constituirá una renuncia a cualquier término o condición adicional y, además, acepto pagar todos los costos y honorarios razonables de abogados si se inicia una demanda en virtud del presente. 

Le doy permiso a usted o a su designado para que me llamen por teléfono a mi casa o a mi trabajo para discutir asuntos relacionados con este formulario. 

He leído las condiciones de tratamiento y pago anteriores y acepto su contenido.