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Información del Paciente
Cuadro # _______

(sólo para uso de oficinaf)

Hora de cita preferida: 

Direccion

lnformacion de Salud 

fecha de la última visita: 

Motivo de esta visita: 

¿Tiene alguno de los siguientes?

Por favor marque los que apliquen.

marque todo lo que corresponda
marque todo lo que corresponda
marque todo lo que corresponda
marque todo lo que corresponda

¿Ha tenido complicaciones después del tratamiento dental?

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

¿Ha sido admitido en un hospital o ha necesitado atención de emergencia durante los últimos dos años?

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

¿Estás bajo el cuidado de un médico?

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

Nombre del Médico:

Número de teléfono:

¿Tiene algún problema de salud que necesite mayor aclaración?

En caso afirmativo, explíquelo porfavor:

Hasta donde yo sé, todas las respuestas anteriores y la información proporcionada son verdaderas y correctas. Si alguna vez tengo algún cambio en mi salud, informaré a los médicos en la próxima cita sin falta.

lnformacion de quien lo Refirio 

A ouien le debemos agradecer Que Ud. haya venido a nuestra oficina ?

Nombre de la persona u oficina que lo remite a nuestra práctica:

(CONTINUAR A LA PÁGINA SIGUIENTE)

lnformacion de la persona Responsable

Lo siguiente es para:

Direccion

lnformacion de su Empleo

Lo siguiente es para:

Nombre de su Empleo:

Direccion:

Ocupacion

lnformacion de su Aseguradora

Principal
Nombre del Asegurado: 

Es paciente?

Fecha de Nacimiento del Asegurado: 

ID #:

Grupo ID #:

Dirección del asegurado: 

Relaci6n det Pac,ente con el Asegurado:

Nombre del Emoleador del Asegurado:

Secundaria
Nombre del Asegurado: 

Es paciente?

Fecha de Nacimiento del Asegurado: 

ID #:

Grupo ID #:

Dirección del asegurado: 

Relaci6n det Pac,ente con el Asegurado:

Nombre del Emoleador del Asegurado:

Consentimiento para Servicios

Como condición para el tratamiento por parte de esta oficina, los arreglos financieros deben hacerse con anticipación. La práctica depende del reembolso de los pacientes por los costos incurridos en su atención y la responsabilidad financiera por parte de cada paciente debe determinarse antes del tratamiento.

Todos los servicios dentales de emergencia, o cualquier servicio dental realizado sin arreglos financieros previos, deben pagarse en efectivo en el momento en que se realizan los servicios.

Los pacientes que tienen seguro dental entienden que todos los servicios dentales prestados se cobran directamente al paciente y que él o ella es personalmente responsable del pago de todos los servicios dentales. Esta oficina ayudará a preparar los formularios de seguro de los pacientes o ayudará a realizar cobros de las compañías de seguros y acreditará dichos cobros a la cuenta del paciente. Sin embargo, este consultorio dental no puede brindar servicios bajo el supuesto de que nuestros cargos serán pagados por una compañía de seguros.

Se cobrará un cargo por servicio del 1,5% mensual (18% anual) sobre el saldo impago en todas las cuentas que excedan los 60 días, a menos que se cumplan acuerdos financieros previamente escritos. 

Entiendo que la tarifa estimada indicada para esta atención dental solo puede extenderse por un período de seis meses a partir de la fecha del examen del paciente.

En contraprestación por los servicios profesionales prestados a mí, o a mi solicitud, por el Doctor, acepto pagar por lo tanto el valor razonable de dichos servicios a dicho Doctor, o su cesionario, en el momento en que se presten dichos servicios, o dentro de los cinco ( 5) días de facturación si se desea extender el crédito. Además, acepto que el valor razonable de dichos servicios se facturará a menos que yo me oponga por escrito, dentro del plazo para el pago de los mismos. Además, acepto que una renuncia a cualquier incumplimiento de cualquier momento o condición a continuación no constituirá una renuncia a cualquier término o condición adicional y, además, acepto pagar todos los costos y honorarios razonables de abogados si se inicia una demanda en virtud del presente. 

Le doy permiso a usted o a su designado para que me llamen por teléfono a mi casa o a mi trabajo para discutir asuntos relacionados con este formulario. 

He leído las condiciones de tratamiento y pago anteriores y acepto su contenido. 

Relación con el paciente:

Relationship to Patient:

(CONTINUAR A LA PÁGINA SIGUIENTE)

HOMELAND AVENUE DENTISTRY

Formulario de Autorización del Paciente


Este formulario lo requiere la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del seguro médico de 1996 en cumplimiento con la regulación de privacidad vigente para esta oficina el 14 de abril de 2003. Sólo si nuestra oficina desea usar o divulgar su información de salud protegida para cualquier otro propósito que no esté claramente detallado en nuestra Aviso de política de privacidad de la oficina.

Para usar o divulgar su información de salud protegida en tales casos, nuestra oficina debe recibir autorización previa por escrito de usted, el paciente. Nuestra oficina no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para beneficios a si usted firma esta autorización. La finalidad por la cual nuestra oficina solicita su autorización es la siguiente:

Solo para trabajos dentales. La información será revelada a la siguiente entidad: Para referencias a centros de pago de seguros de especialistas dentales y médicos.

Al aceptar esta autorización, usted comprende que la posible información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no estar protegida por la regulación de privacidad de HIPPA. También comprende que tiene derecho a recibir una copia de este formulario de autorización.


Yo                                                       , doy mi autorización al Dr. Christopher Clark and Associates para el propósito indicado anteriormente. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento en el futuro enviando una notificación por escrito al Dr. Christopher Clark.

(CONTINUAR A LA PÁGINA SIGUIENTE)

HOMELAND AVENUE DENTISTRY

Equipo 


EFECTIVO INMEDIATAMENTE
 
TODAS LAS CITAS DEBEN SER CONFIRMADAS DENTRO DE LAS 24 HORAS ANTES DE LA FECHA PROGRAMADA O SERA' CANCELADA!!!

PACIENTE DEBE LLAMAR LAS 24 HORAS DE ANTELACION PARA CANCELAR/CITA REPROGRAMAR.

DESPUES DE 2 CITAS PERDIDAS SIN AVISO DE 24 HORAS,USTED SERA PUESTO EN ESTADO DE PASEO SOLAMENTE. DESPUES DEL 3ER PERDIDO/NINGUN SHOW RESULTARA EN LA SALIDA DEL PACIENTE DE LA PRACTICA.

TO
DOS LOS COPAGOS SON DEBIDOS A LA HORA DE SERVICIO


TODOS LOS SALDOS PENDIENTES DEBEN PAGARSE EN SU TOTAUDAD ANTES DEL NUEVO SERVICIO, A MENOS QUE SE HAYAN ACUERDO DE PAGO. 

SE COBRARÁ O FACTURARÁ UN CARGO DE $25.00 SIN AVISO CON 24 HORAS DE REPROGRAMACIÓN O CANCELACIÓN DE CITAS.




(CONTINUAR A LA PÁGINA SIGUIENTE)

HOMELAND AVENUE DENTISTRY

FORMULARIO DE AUTORIZACION DEL PACIENTE


 
Doy permiso para compartir la informacion que he verificado con la familia, amigos u otras personas que he identificado a continuacion como involucradas en mi atencion medica, coordinacion de atencion o pago de mi atencion medica. (Marque todas las casillas que correspondan):  

Homeland Avenue Dentistry has my permission to discuss the above information with the following family member, friend or other person.  This information is directly relevant to their involvement in my healthcare (or payment for that care.) 

1. Nombre:
Numero de telefono:
Relacion con el paciente:
2. Nombre:
Numero de telefono:
Relacion con el paciente:

Nombres de cualquier otra entidad, incluidos los medicos, a quienes puede divulgar mi informacion medica informacion: 

Entiendo que, en ciertas situaciones, Homeland Avenue Dentistry puede hablar con otras personas que esten involucradas en mi atencion o en el pago de esa atencion, si lo permite la ley, que pueden no estar identificadas en este formulario. Entiendo que tengo derecho a revocar mi permiso en cualquier momento, excepto cuando HealthPartners ya haya hecho divulgaciones en funcion de esta solicitud. Entiendo que este permiso permanecera vigente hasta el momento en que lo revoque por escrito. Si se recibe un formulario de PERMISO PARA HABLAR DE INFORMACION MEDICA PROTEGIDA CON FAMILIARES Y AMIGOS actualizado y tiene un miembro de la familia/amigo/otra persona identica en la lista con permisos actualizados ( casillas de verificacion diferentes ), la nueva version revocara automaticamente la version anterior en el archivo.

Si no es el paciente, indique la relación y la autoridad para firmar. 

(CONTINUAR A LA PÁGINA SIGUIENTE)

Permiso para discutir informacion de salud protegida con familiares y amigos -Hoia de informacion


 
Cuales son algunos eiemplos de cuando esto podria ser util? 

•    Si una persona desea compartir informaci6n con su c6nyuge o pareja
•    
Si un padre anciano quiere que un hijo adulto lo ayude a comprender las instrucciones del
   
  tratamiento medico
•    Si un hijo adulto esta ayudando con preguntas de facturaci6n
•    Si un amigo esta ayudando a un paciente con problemas de salud
•    Si un estudiante universitario quiere informaci6n compartida con un padre
•    Si un hijo adulto llama para averiguar la hora de la cita de sus padres
 

Como se utiliza la informacion del formulario?

Cada vez que su persona designada Bame o haga una solicitud en su nombre, verificaremos que la persona tenga su permiso para recibir la informaci6n y luego la compartiremos. 

Que pasa si cambio de opinion? 

Puede cambiar o revocar (detener) este proceso en cualquier momento. [Si se recibe un formulario de PERMISO PARA HABLAR DE INFORMACION MEDI CA PROTEGIDA CON FAMILIARES Y AMIGOS actualizado y tiene micmbros de la familia/amigos/otras personas identicos enumerados con permisos actualizados (casillas de verificacion diferentes), la nueva version revocani automaticamente la version anterior en el archivo.] 

Que sucede si no completo este formulario? 

Continuaremos protegiendo su informacion medica privada segun lo exige la ley. 

Significa esto gue no hablara con nadie gue no haya nombrado especificamente en el formulario?

No. Si lo permite la ley, Homeland Avenue Dentistry puede hablar con otras personas involucradas en su atencion ( o en el pago de esa atencion).  

Si no es el paciente, indique la relación y la autoridad para firmar: 

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